🏥 Assurance-maladie : assurance de base LAMal et complémentaires LCA

1. Qui doit s'assurer pour les soins en cas de maladie en Suisse ?

1. Uniquement les personnes exerçant une activité lucrative sur le territoire suisse
2. Toute personne domiciliée en Suisse, dans les trois mois suivant sa prise de domicile
3. Uniquement les personnes de nationalité suisse domiciliées dans le pays
4. Uniquement les personnes qui ne disposent pas déjà d'une couverture privée

L'art. 3 LAMal soumet à l'obligation toute personne domiciliée en Suisse ; l'art. 7 OAMal fixe le délai à trois mois. Activité lucrative et nationalité sont sans importance.

2. Un assureur-maladie peut-il refuser une personne pour l'assurance de base ?

1. Non, il doit admettre toute personne résidant dans son rayon d'activité
2. Oui, si la personne a occasionné des coûts élevés au cours des cinq dernières années
3. Oui, si la personne a déjà atteint l'âge de soixante ans révolus
4. Oui, si la personne n'a pas annoncé au préalable une maladie chronique

Les art. 4 et 5 LAMal fondent l'obligation d'admettre : l'assureur doit accepter toute personne soumise à l'obligation dans son rayon, sans examen de santé ni réserve.

3. À combien s'élève la franchise ordinaire pour un adulte ?

1. Cinq cents francs par année civile
2. Trois cents francs par année civile
3. Deux mille cinq cents francs par an
4. Un montant fixé par chaque assureur

L'art. 103 OAMal fixe la franchise ordinaire des adultes à trois cents francs ; les franchises à option vont jusqu'à deux mille cinq cents francs. Les enfants n'ont pas de franchise ordinaire.

4. À combien s'élève la quote-part dans l'assurance obligatoire des soins ?

1. Dix pour cent des coûts dépassant la franchise, dans la limite d'un plafond annuel
2. Vingt pour cent des coûts dépassant la franchise, sans limitation de montant
3. Cinq pour cent de l'ensemble des frais de traitement de l'année civile en cours
4. Un montant fixe de deux cents francs par traitement entrepris

L'art. 64 LAMal prévoit une quote-part de dix pour cent ; l'art. 103 OAMal la plafonne à sept cents francs pour les adultes et trois cent cinquante francs pour les enfants par année.

5. Selon quels critères une prestation est-elle prise en charge par l'assurance de base ?

1. Elle doit avoir été fournie par un spécialiste et dans un hôpital public
2. Elle doit être efficace, appropriée et économique
3. Elle doit être annoncée au préalable par la personne assurée à son assureur
4. Elle doit avoir été fournie en Suisse et non dans un pays européen voisin

L'art. 32 LAMal exige que les prestations soient efficaces, appropriées et économiques, l'efficacité devant être démontrée selon des méthodes scientifiques. Ces critères sont réexaminés périodiquement.

6. Quand une personne à franchise ordinaire peut-elle changer d'assureur ?

1. Uniquement pour la fin de l'année civile, moyennant un préavis de six mois
2. Pour la fin d'un semestre civil, moyennant un préavis de trois mois
3. En tout temps et sans devoir respecter le moindre délai de résiliation
4. Uniquement après un délai d'attente de trois ans auprès de l'assureur actuel

L'art. 7 al. 1 LAMal permet le changement pour la fin d'un semestre moyennant trois mois. Avec une franchise à option ou une forme particulière d'assurance, le changement n'est possible qu'en fin d'année.

7. Quelle possibilité existe après la communication d'une nouvelle prime ?

1. Un changement immédiat, sans délai ni communication à l'assureur actuel
2. Un changement pour la fin de l'année civile, moyennant un préavis d'un mois
3. Une contestation de la prime auprès de l'autorité du canton de domicile
4. Un remboursement de la différence avec la prime de l'année en cours

L'art. 7 al. 2 LAMal ouvre, en cas de hausse de prime, un droit de changer pour la fin de l'année civile moyennant un mois. L'assureur doit donc communiquer la nouvelle prime en temps utile.

8. Qu'est-ce qui caractérise un modèle médecin de famille en assurance de base ?

1. L'assuré renonce à toute prestation fournie en dehors de son canton de domicile
2. L'assuré s'adresse d'abord à un médecin désigné et obtient en contrepartie un rabais
3. L'assuré paie une franchise plus élevée que dans l'assurance ordinaire
4. L'assuré ne se voit rembourser que des médicaments génériques

L'art. 62 LAMal autorise des formes particulières d'assurance à choix limité des fournisseurs et à prime réduite. Le catalogue de prestations demeure identique ; seule la voie d'accès est restreinte.

9. Quels hôpitaux une personne peut-elle choisir en assurance de base ?

1. Tous les hôpitaux de Suisse ainsi que ceux des pays européens limitrophes
2. Uniquement les hôpitaux figurant sur la liste du canton de domicile de l'assuré
3. Uniquement l'hôpital public le plus proche du lieu de résidence de la personne
4. Tous les hôpitaux répertoriés de Suisse, le tarif du canton de domicile étant remboursé

L'art. 41 al. 1bis LAMal accorde le libre choix parmi les hôpitaux répertoriés de toute la Suisse. Le remboursement se limite au tarif applicable dans le canton de domicile ; la différence reste à charge.

10. Qui accorde la réduction des primes dans l'assurance-maladie ?

1. L'assureur-maladie, qui abaisse lui-même la prime des personnes à revenu modeste
2. Les cantons, selon leurs propres règles et avec des contributions fédérales
3. La Confédération, qui fixe les montants de façon uniforme pour toute la Suisse
4. La commune de domicile, qui finance les contributions sur son propre budget

L'art. 65 LAMal oblige les cantons à réduire les primes des assurés de condition économique modeste. La Confédération y contribue ; les modalités varient d'un canton à l'autre.

11. Quel droit régit les assurances complémentaires à l'assurance-maladie ?

1. La loi sur la surveillance des assurances, qui règle le contenu du contrat
2. La loi sur l'assurance-maladie, avec une obligation d'admettre à charge de l'assureur
3. La loi sur le contrat d'assurance, avec liberté contractuelle pour les deux parties
4. Le code des obligations, sans règles particulières pour les contrats d'assurance

Les complémentaires relèvent de la LCA : l'assureur peut refuser une proposition ou poser des réserves. Produits et tarifs sont surveillés par la FINMA selon la LSA.

12. Pourquoi un assureur exige-t-il un questionnaire de santé pour une complémentaire ?

1. Parce que la prime de l'assurance de base en dépend directement
2. Parce que la loi sur l'assurance-maladie prescrit expressément un examen de santé
3. Parce que l'autorité de surveillance a besoin de ces données pour ses statistiques
4. Parce qu'il peut apprécier le risque et refuser la proposition ou l'accepter avec réserve

Dans le domaine de la LCA règne la liberté contractuelle : l'assureur apprécie le risque avant d'accepter. La déclaration obligatoire du proposant découle de l'art. 4 LCA et se prend au sérieux.

13. Quelle prestation offre une complémentaire hospitalisation en division mi-privée ?

1. La prise en charge de traitements ne figurant pas au catalogue des prestations
2. La prise en charge intégrale des coûts, sans franchise et sans quote-part
3. Le libre choix de l'hôpital et l'hébergement dans une chambre à deux lits
4. La dispense de conclure une assurance de base obligatoire des soins

La couverture mi-privée étend le confort et la liberté de choix, non le catalogue médical. L'assurance de base demeure obligatoire et supporte la part de base des coûts.

14. Quel effet a une réserve dans une assurance complémentaire ?

1. Elle raccourcit la durée du contrat à une seule année d'assurance
2. Elle majore la prime pendant toute la durée du contrat conclu
3. Elle exclut les prestations liées à une affection préexistante déterminée
4. Elle oblige la personne assurée à un contrôle médical annuel

La réserve exclut de la couverture une affection préexistante déterminée ; elle doit être limitée dans le temps et communiquée à l'assuré. En assurance de base, les réserves sont interdites depuis 1996.

15. Un assureur peut-il résilier une complémentaire maladie après un sinistre ?

1. Oui, en tout temps et sans devoir indiquer de motif à la personne assurée
2. Oui, dans les quatre semaines suivant le dernier versement à la personne assurée
3. Non, le droit de résiliation après sinistre est exclu pour cette couverture
4. Oui, si la personne a annoncé plus de trois cas au cours d'une même année

L'art. 35b al. 2 LCA exclut le droit de résiliation de l'assureur après sinistre pour les complémentaires à l'assurance-maladie sociale. Cette règle protège précisément ceux qui recourent aux prestations.

16. Quelle prestation une complémentaire ambulatoire couvre-t-elle typiquement ?

1. Uniquement les frais d'un séjour en division privée d'un établissement hospitalier
2. Lunettes, médecine complémentaire, frais de transport et contributions de prévention
3. Uniquement la franchise et la quote-part de l'assurance obligatoire des soins
4. Uniquement les traitements dentaires des enfants et des adolescents

La complémentaire ambulatoire enrichit le catalogue de base de prestations absentes ou limitées. Franchise et quote-part ne peuvent pas être assurées selon l'art. 64 LAMal.

17. Quelle prestation l'assurance de base couvre-t-elle lors d'une hospitalisation ?

1. Uniquement les frais des dix premiers jours de séjour de l'année civile
2. Tous les coûts, quelle que soit la division et quel que soit l'hôpital choisi
3. Uniquement les honoraires médicaux, à l'exclusion du séjour et de la pension
4. Le traitement en division commune, avec une contribution journalière de l'assuré

L'art. 25 LAMal comprend le séjour en division commune ; l'art. 104 OAMal prévoit une contribution aux frais de séjour. Cantons et assureurs se partagent la rémunération selon l'art. 49a LAMal.

18. Quand l'assurance de base prend-elle en charge un traitement dentaire ?

1. Lorsqu'il est dû à une maladie grave du système de la mastication ou à une autre maladie
2. Pour tout traitement, dès lors que la personne assurée a atteint sa franchise
3. Uniquement pour les enfants et adolescents jusqu'à l'âge de dix-huit ans révolus
4. Uniquement pour les traitements dispensés dans un établissement hospitalier public

L'art. 31 LAMal limite la prise en charge aux traitements dentaires occasionnés par une maladie grave du système de la mastication, par une autre maladie grave ou par un accident. Le reste exige une complémentaire.

19. Quand faut-il inclure la couverture accidents dans l'assurance de base ?

1. Uniquement pour les personnes pratiquant une activité de loisir dangereuse
2. Dans tous les cas, l'assurance de base devant toujours couvrir aussi les accidents
3. Uniquement pour les personnes sans emploi fixe et sans revenu propre
4. Lorsque la personne n'est pas déjà assurée selon la loi sur l'assurance-accidents

L'art. 8 LAMal permet de suspendre la couverture accidents tant que la personne est assurée selon la LAA. Si cette couverture cesse, par exemple après une perte d'emploi, l'inclusion doit être demandée sans délai.

20. Quelle conséquence a une réticence dans une assurance complémentaire ?

1. L'assureur doit prester et peut tout au plus poser une réserve pour l'avenir
2. Le contrat subsiste, mais la prime est majorée avec effet rétroactif
3. Le contrat est transformé de par la loi en une assurance de base
4. L'assureur peut résilier le contrat dans les quatre semaines dès sa connaissance

L'art. 6 LCA ouvre à l'assureur un droit de résiliation dans les quatre semaines dès la connaissance de la réticence. La prestation tombe dans la mesure où le fait tu a influé sur le cas.

21. Qui surveille l'assurance-maladie sociale ?

1. L'Office fédéral de la santé publique, sur la base de la loi sur la surveillance
2. L'Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers, comme pour les assureurs privés
3. Les directions cantonales de la santé, chacune pour son propre territoire
4. Le Surveillant des prix, qui approuve et publie les primes chaque année

La surveillance de l'assurance-maladie sociale incombe à l'Office fédéral de la santé publique selon la LSAMal. Les complémentaires régies par la LCA relèvent en revanche de la FINMA selon la LSA.

22. De quoi dépend la prime de l'assurance de base ?

1. De l'état de santé de la personne assurée au moment de son affiliation
2. Du revenu et de la fortune de la personne assurée durant l'année précédente
3. Du lieu de domicile, de la classe d'âge, de la franchise et du modèle choisi
4. Du nombre de prestations que la personne a demandées l'année précédente

L'art. 61 LAMal permet d'échelonner la prime par canton, région de primes et classe d'âge ; franchise et forme d'assurance interviennent ensuite. Un échelonnement selon la santé ou le revenu est exclu.

23. Quelle question est décisive avant de résilier une complémentaire ?

1. Si la couverture actuelle a donné lieu à des prestations durant l'année en cours
2. Si la prime de la nouvelle couverture est plus basse que celle de l'actuelle
3. Si le nouvel assureur est actif dans le même canton que la personne assurée
4. Si une nouvelle couverture a déjà été confirmée de manière ferme

Dans le domaine de la LCA, aucune obligation d'admettre n'existe : un refus après la résiliation laisse la personne sans complémentaire. L'ordre confirmation puis résiliation s'impose donc.

24. Quelles personnes peuvent traiter à la charge de l'assurance de base ?

1. Les fournisseurs de prestations désignés par la loi et admis à pratiquer
2. Toutes les personnes disposant d'une formation dans le domaine de la santé
3. Uniquement les médecins installés dans le canton de domicile de la personne
4. Toutes les personnes que la personne assurée désigne elle-même à cette fin

Les art. 35 ss LAMal énumèrent limitativement les fournisseurs admis et soumettent l'admission à des conditions. Les traitements hors de ce cercle ne sont pas remboursés.

25. Quelle prestation l'assurance de base verse-t-elle pour une urgence à l'étranger ?

1. Tous les frais, quel que soit le pays et quel que soit le montant de la facture
2. Au maximum le double du montant qu'aurait coûté le traitement en Suisse
3. Uniquement les frais du rapatriement de la personne assurée vers la Suisse
4. Aucune prestation, l'assurance de base ne valant que sur le territoire suisse

L'art. 36 OAMal plafonne le remboursement des urgences à l'étranger au double des coûts qu'aurait entraînés le traitement en Suisse. Le rapatriement n'est pas couvert et exige une complémentaire.

26. Quelle couverture complète l'assurance de base lors d'un voyage à l'étranger ?

1. Une complémentaire hospitalisation mi-privée, qui vaudrait sans limite à l'étranger
2. Une garantie voyage ou assistance, avec rapatriement et prise en charge étendue
3. Une complémentaire ambulatoire, qui couvrirait tous les traitements à l'étranger
4. Une assurance d'indemnités journalières, qui remplacerait la perte de gain

L'assurance de base ne couvre que partiellement à l'étranger et ne prend pas en charge le rapatriement. Une garantie voyage comble ce vide et s'aborde avant tout séjour prolongé.

27. Quel effet a le choix d'une franchise plus élevée ?

1. Le catalogue de prestations se réduit de certains traitements
2. La prime augmente, l'assureur assumant un risque plus important
3. La prime baisse et la personne assurée supporte davantage de coûts
4. Le changement d'assureur est exclu pendant une durée de trois ans

L'art. 93 OAMal rattache à la franchise choisie un rabais de prime, dont l'ampleur est plafonnée. Le catalogue reste inchangé dans tous les cas ; seule la participation aux coûts varie.

28. Quelle donnée est décisive pour le choix d'une franchise ?

1. Le canton de domicile de la personne assurée et sa région de primes
2. Le montant de la fortune de la personne assurée durant l'année écoulée
3. Le nombre de contrats d'assurance que la personne détient au total
4. Les coûts de santé attendus et la capacité financière de la personne

Une franchise élevée ne vaut la peine que si les coûts attendus restent bas et si le montant reste supportable le jour venu. Le conseil de l'art. 45 LSA doit relever ces deux éléments.

29. Qui choisit l'assureur-maladie d'un nouveau-né ?

1. L'assureur de la mère, l'enfant étant repris automatiquement dans son contrat
2. Les parents, librement parmi les assureurs autorisés
3. La commune de domicile, qui inscrit l'enfant au registre et procède à l'attribution
4. L'Office fédéral de la santé publique, qui répartit les nouveau-nés entre assureurs

L'obligation de l'art. 3 LAMal court dès la naissance et le choix de l'assureur est libre. Une annonce avant la naissance permet en outre de conclure des complémentaires sans examen de santé.

30. Quand la franchise peut-elle être modifiée ?

1. Uniquement en cas de changement de canton
2. Pour la fin de chaque mois civil
3. Dès que la franchise est atteinte
4. Pour la fin d'une année civile

Les franchises à option valent pour une année civile et se modifient pour la fin de l'année. Les délais de résiliation des formes particulières d'assurance sont à respecter.

31. Quelle couverture examiner en priorité pour une jeune famille ?

1. Une complémentaire pour les traitements dentaires des adultes de la famille
2. Une complémentaire hospitalisation privée pour tous les membres de la famille
3. Une assurance d'indemnités journalières pour les enfants sans activité lucrative
4. Une complémentaire pour les enfants, tant qu'aucune réserve n'est nécessaire

Les complémentaires relèvent de la LCA et exigent un examen de santé ; chez un jeune enfant, il se passe régulièrement sans réserve. Plus tard, une maladie peut fermer durablement l'accès.

32. Quelles classes d'âge la tarification des primes connaît-elle ?

1. Uniquement les enfants et les adultes, sans autre subdivision des groupes
2. Les enfants, les jeunes adultes et les adultes
3. Des groupes de cinq ans, la prime augmentant avec l'âge de la personne
4. Un seul groupe, tous les assurés payant exactement la même prime

L'art. 61 al. 3 LAMal distingue trois classes : enfants jusqu'à dix-huit ans, jeunes adultes jusqu'à vingt-cinq ans et adultes. Au sein des adultes, aucun échelonnement supplémentaire selon l'âge n'est admis.

33. Quelle prestation l'assurance de base verse-t-elle en cas de maternité ?

1. Les contrôles, l'accouchement et le conseil en allaitement, sans participation
2. Uniquement les frais de l'accouchement dans un hôpital public du canton de domicile
3. Uniquement les frais des examens de contrôle effectués pendant la grossesse
4. Uniquement les frais qui dépassent la franchise de la personne assurée

L'art. 29 LAMal comprend les examens de contrôle, l'accouchement et le conseil en allaitement. Depuis 2014, ces prestations sont exemptes de toute participation, ce que précise l'art. 64 al. 7 LAMal.

34. Quel effet la conclusion d'une complémentaire a-t-elle sur l'assurance de base ?

1. La franchise de l'assurance de base est ramenée au montant le plus bas
2. L'assurance de base tombe dès qu'une couverture privée existe
3. Aucun, les deux contrats coexistent de manière autonome
4. L'assureur de base devient automatiquement celui de la complémentaire

Assurance de base et complémentaire relèvent de lois différentes et peuvent être placées chez des sociétés distinctes. L'assurance de base demeure obligatoire selon l'art. 3 LAMal.

35. Quelles personnes sont dispensées de participation aux coûts ?

1. Les enfants, pour la quote-part jusqu'au plafond fixé par la loi
2. Toutes les personnes de plus de soixante-cinq ans, quel que soit leur revenu
3. Toutes les personnes qui reçoivent une réduction de prime de leur canton
4. Toutes les personnes atteintes d'une maladie chronique attestée médicalement

Les enfants n'ont pas de franchise ordinaire et leur quote-part est plafonnée à la moitié du montant des adultes. En cas de maternité, la participation tombe entièrement selon l'art. 64 al. 7 LAMal.